동부학습종합클리닉센터

「찾아가는 학습상담」 신청 안내

인천예송

초등학교

http://yesong.icees.kr

「동부학습종합클리닉센터」에서는 전문 자격을 갖춘 ‘학습상담사’가 학교로 직접 방문, 대상학생과 1:1 맞춤형 학습프로그램 「찾아가는 학습상담」을 운영하여 심층 진단검사를 통해 학생의 학습 및 정서 행동 영역을 세부적으로 파악하고 필요한 영역에 대해 맞춤형 학습을 지원합니다. 또한 정서, 심리, 인지 등 중복합요인에 의한 학습결손으로 인해 심층 진단 및 맞춤 치료지원이 필요한 학생을 대상으로 「병의원 및 전문기관 연계 맞춤 치료 지원」을 실시하오니 체계적인 맞춤형 학습지원에 관심이 있으신 학부모님께서는 신청 기한 내에 신청서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서를 작성하여 4월 5일(금) 까지 담임 선생님께 제출하여 주시기 바랍니다.

< 찾아가는 학습상담 프로그램 안내 >

□ 운영 방법

- 기간: 2024. 4. 29.(월) ~ 7. 19.(금) 주 2회, 총 20회기 (학습상담사와 일정 조율)

- 장소: 학교 내 조용하고 안정된 지정 장소 (예: 상담실)

- 방법: 학습상담사가 학교로 방문하여 1:1 맞춤 프로그램 지원(국어 또는 수학)

□ 운영 시간표

반	요일	시간	반	요일	시간
가	월, 목	13시30분-14시30분	마	화, 금	14시30분-15시30분
나	월, 목	14시30분-15시30분	바	화, 금	15시30분-16시30분
다	월, 목	15시30분-16시30분	사	수	14시30분-16시30분
라	화, 금	13시30분-14시30분

□ 여름방학 집중학습코칭 추가 지원 신청 안내

- 기간: 여름방학 중 주 1회, 총 5회기 (학습상담사와 일정 조율)

- 1학기 찾아가는 학습상담 20회기, 여름방학 집중학습코칭 5회기 총 25회기 지원

< 병의원 및 전문기관 연계 맞춤 치료 지원 >

□ 대상: 정서․심리.인지 등 중복합요인에 의한 학습결손으로 인해 심층 진단 및 맞춤 치료지원이 필요한 학생

□ 세부운영 내용

기간	지원 방법	주요 내용
2024. 5. ~ 11.	▪치료비를 지원 기관에 지급 - 지원학생 및 지원 회기수에 따라 결정 - 예산 범위 내 지원	▪심층검사 및 맞춤치료(인지,놀이,미술,감각통합 등) ▪보호자 동행(필수)

□ 신청기한 및 방법: 2024. 4. 5.(금)까지 신청서 및 학부모 동의서를 담임교사에게 제출

※ 선정 결과는 별도 안내 예정

2024.  4.  1.

인 천 예 송 초 등 학 교 장

‘찾아가는 학습상담’ 신청서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서

【 ‘찾아가는 학습상담’ 신청서 】

성명	학년 - 반 (성별)	지원 희망 영역(○)		참가 희망 반 (운영 시간표 참고)	연락처	여름방학 집중학습코칭 (주1회,총5회기)
	- ( )	국어 (읽기 쓰기)	수학	1희망: 가	학생:	희망 ( )
				2희망: 나
					보호자:	미희망 ( )
				3희망: 다

※ 선정 후, 학습상담사와 지원 일정(요일, 시간) 조율

【 개인정보 수집·이용·제공 동의서 】

「동부학습종합클리닉센터」에서 전문자격을 갖춘 ‘학습상담사’가 학교로 방문하여 진행하는 1:1 맞춤형 학습 프로그램 신청과 관련하여 학생 및 보호자의 개인정보(성명, 성별, 학년/반, 전화번호 등) 수집 및 이용에 동의합니다.

항목

수집목적

보유기간

소속, 이름, 학년, 반, 성별, 보호자와 학생과의 관계, 학생과 보호자 연락처, 진단검사 결과

학습 진단·지원
및 연구 통계 자료 제공

사업 종료 시까지

개인정보 수집·이용 동의           □ 예        □ 아니요

◈ 개인정보 3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
담당교사 및 교육청 업무 담당자	학습 진단·지원 및 연구 통계 자료 제공	개인정보 항목	사업 종료 시까지
개인정보 3자 제공 동의 □ 예 □ 아니요

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

위 내용을 이해하였으며, 「찾아가는 학습상담」 지원 프로그램에

학생이 참여하는 것과 관련하여 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2024년      월      일

보   호    자 :             (서명)

학생과의 관계 :

인천예송초등학교장 귀하

2024「동부학습종합클리닉센터」

병의원 및 전문기관 연계 치료지원 신청서

본인은                 학교     학년    반

학생의 보호자로서

동부학습종합클리닉센터의

병의원 및 전문기관 연계 치료지원에 동의하고 이를 신청합니다.

(유의사항)

- 검사 및 치료비는 동부학습종합클리닉센터에서 지급하며(학생의 상황 또는 예산의 범위에 따라 변경 가능), 그 이상의 치료나 검사를 원할 때에는 보호자가 부담함

- 치료를 이유 없이 2회 이상 참여하지 않을 경우는 자체 종결함

- 선정 결과는 선정 협의회 후 별도 안내 예정

2024년   4월      1일

보호자 성명	(서명)
학생과의 관계
보호자 연락처
연락가능시간대
희망 기관명 (병의원 및 상담센터 등)

동부학습종합클리닉센터장 귀하

개인정보 수집･이용･제공 동의서

동부학습종합클리닉센터에서는 심리․정서로 심각한 학습부진이 의심되고 의학적 개입이 필요한 학생을 지역 병의원 및 전문기관과 연계하여 맞춤 치료를 지원하기 위해 대상자 및 그의 부모 또는 보호자의 개인정보를 [개인정보보호법] 등 관련 법규에 의거하여 다음과 같이 수집하여 이용하고자 합니다.
1. 개인정보 수집 항목
병의원 연계 대상 학생				소속(학년), 성명, 성별, 휴대전화번호, 전화번호(집), 진단검사 결과 및 학생 지원 요청 사항
부모 또는 보호자				성명, 휴대전화번호, 전화번호(집), 보호자와 학생과의 관계
(개인정보 수집･이용에 동의□, 부동의□)
2. 개인정보의 제3자 제공
제공받는 자				동부학습종합클리닉센터, 해당 병의원 및 전문기관
제공하는 정보				위 1번 수집항목
(개인정보 제3자 제공에 동의□, 부동의□)
3. 개인정보 수집 및 이용의 목적
◦ 본인 식별 및 정보제공
◦ 학생 (검사, 진료)상담, 부모․보호자 상담
4. 개인정보의 수집 및 이용의 보유기간 : 병의원 및 전문기관 진료 기간
5. 개인정보의 수집·이용·제공에 대한 동의 거부
◦ 개인정보의 수집 및 활용을 거부 할 수 있으며, 학생 및 부모 또는 보호자는 개인정보보호 책임자를 통해 자신의 개인정보를 열람, 정정, 삭제를 요구 할 수 있습니다.
2024년 월 일
학 생 : ( 서명 )
학부모(또는 보호자) : ( 서명 )
동부학습종합클리닉센터장 귀하